1. Nama

: nama); ?>

2. NIP/No.Gaji

: nip); ?>

3. Tempat/Tanggal Lahir

: kota); ?> / tgllahir); ?>

4. Alamat Rumah

: alamat); ?>

5. No. Telpon/HP

: telp); ?>

6. Unit Kerja

: unitkerja); ?>

7. Besarnya kredit yang diminta

: Rp. pinjam); ?> ( lama); ?> bulan )

8. Untuk Keperluan

:

9. Jaminan yang diberikan kepada KPRI Warpeka

: Gaji ( untuk pembayaran angsuran pinjaman tsb diatas dengan memotong gaji bulanan saya, melalui juru bayar gaji di instansi tempat saya bekerja).

10. Penghasilan / Gaji sebulan dengan rincian sbb :
- Gaji yang dibayarkan :

Rp.

- Potongan :

Korpri :

Rp.

Dharma Wanita :

Rp.

PKP-RI :

Rp.

Warpeka :

Rp.

BRI :

Rp.

BPD :

Rp.

Lain-lain :

Rp.

Jumlah Potongan :

Rp.

Gaji Bersih :

Rp.

Gresik
Ahli Waris Yang mengajukan,
NIP. NIP.
Mengetahui :
Kepala Kepala Cabdin Wilayah Bendahara Gaji yang
Kab. Gresik diberi kuasa memotong gaji
NIP. NIP. NIP.
Catatan
1. Pengambilan blanko pinjaman dimulai tanggal 01 s/d 10 setiap bulan.
2. Pengembalian batas akhir tanggal 20 setiap bulan
Rincian Pelunasan Pinjaman Lama :
Sisa Pinjaman : x =
Bunga : x =
Jumlah Pelunasan Pinjaman =